Accroche : Cet arrêt de la Cour de cassation, rendu le 28 mai 2014, concerne une demande de remboursement de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise à un infirmier libéral. La question posée à la Cour de cassation est de savoir si l'acceptation tacite d'une demande d'entente préalable par la caisse primaire fait obstacle à ce qu'elle puisse réclamer ultérieurement la répétition des sommes versées en invoquant la non-conformité de la cotation adoptée aux prescriptions médicales.
Faits : La caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise a notifié à M. X, infirmier libéral, un indu correspondant à des séances de soins cotées "AIS 3", ainsi qu'à la prise en charge de majorations de nuit et de jours fériés, au motif qu'il s'agissait d'actes non conformes aux prescriptions médicales.
Procédure : M. X a saisi une juridiction de sécurité sociale pour contester la demande de remboursement de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise.
Question de droit : La question posée à la Cour de cassation est de savoir si l'acceptation tacite d'une demande d'entente préalable par la caisse primaire fait obstacle à ce qu'elle puisse réclamer ultérieurement la répétition des sommes versées en invoquant la non-conformité de la cotation adoptée aux prescriptions médicales.
Décision de la Cour de cassation : La Cour de cassation casse et annule le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Oise. Elle estime que l'acceptation tacite d'une demande d'entente préalable par la caisse primaire ne fait pas obstacle à ce qu'elle puisse réclamer ultérieurement la répétition des sommes versées en invoquant la non-conformité de la cotation adoptée aux prescriptions médicales.
Portée : La Cour de cassation rappelle que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels. L'acceptation tacite d'une demande d'entente préalable par la caisse primaire ne dispense pas cette dernière de vérifier la conformité de la cotation adoptée aux prescriptions médicales. Ainsi, si la cotation dépasse le nombre d'actes autorisés par jour par la nomenclature ou concerne des actes n'existant pas dans la nomenclature, la caisse primaire peut réclamer ultérieurement la répétition des sommes versées.
Textes visés : Articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié.
Articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale, articles 5 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié.