Accroche : Cet arrêt de la Cour de cassation, rendu le 21 décembre 2017, concerne un litige entre la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône et la Polyclinique Parc Rambot. La question soulevée porte sur la validité d'un contrôle médical effectué par la caisse et son utilisation comme fondement d'une action en répétition d'indu.
Faits : Suite à un contrôle effectué par le service du contrôle médical, la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a notifié un indu à la Polyclinique Parc Rambot. L'indu concerne la facturation de spécialités pharmaceutiques en sus des prestations d'hospitalisation, en violation des conditions fixées par le contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations.
Procédure : La caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a engagé une action en répétition d'indu contre la Polyclinique Parc Rambot. La cour d'appel d'Aix-en-Provence a rejeté cette action, considérant que le contrôle médical effectué par la caisse n'était pas valide.
Question de droit : La question posée à la Cour de cassation est de savoir si le contrôle médical effectué par la caisse est valide et peut servir de fondement à une action en répétition d'indu.
Décision de la cour de cassation : La Cour de cassation casse et annule l'arrêt de la cour d'appel. Elle considère que le contrôle litigieux se rapportait au respect des prescriptions et facturations en sus du groupe homogène de séjour, dans le cadre du contrat de bon usage des spécialités, produits et prestations conclu par la polyclinique. Par conséquent, la cour d'appel a violé les textes applicables en considérant que le contrôle n'était pas valide.
Portée : La décision de la Cour de cassation rappelle que le contrôle de la facturation des spécialités, produits et prestations par un établissement de santé non conforme aux conditions fixées par le contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations est régi exclusivement par les dispositions du code de la sécurité sociale. Elle souligne également l'importance de respecter les modalités de contrôle prévues par la loi pour que celui-ci soit valide.
Textes visés : Articles L. 133-4, R. 162-42-10 et D. 162-14 du code de la sécurité sociale.
Articles L. 133-4, R. 162-42-10 et D. 162-14 du code de la sécurité sociale.