Accroche : Cet arrêt de la Cour de cassation, rendu le 19 juin 2014, concerne le remboursement des prestations fournies par la société Alpha médical services à des assurés sociaux dans le cadre d'une dispense d'avance des frais. La question posée à la Cour de cassation est de savoir si les irrégularités formelles relevées dans les demandes de remboursement justifient un refus de prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône.
Faits : Suite à un contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône a refusé de prendre en charge les prestations fournies par la société Alpha médical services en raison d'irrégularités relevées dans la facturation de certains actes. La société a saisi une juridiction de sécurité sociale pour contester ce refus.
Procédure : La cour d'appel de Besançon a accueilli le recours de la société Alpha médical services et a condamné la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône à rembourser l'intégralité des prestations fournies. La caisse a formé un pourvoi en cassation.
Question de droit : La question posée à la Cour de cassation est de savoir si les irrégularités formelles relevées dans les demandes de remboursement justifient un refus de prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Saône.
Décision de la Cour de cassation : La Cour de cassation casse et annule l'arrêt de la cour d'appel de Besançon. Elle estime que la cour d'appel a violé les textes du code de la sécurité sociale en décidant qu'il n'y avait pas lieu de s'arrêter à l'existence de facturations irrégulières. La Cour de cassation rappelle que le droit au remboursement est subordonné à la production de documents réguliers et de justifications régulières. Elle estime également que la société Alpha médical services avait la charge de prouver la régularité des documents produits et des justifications dont ils étaient assortis.
Portée : Cette décision de la Cour de cassation rappelle l'importance de respecter les règles de facturation et de fournir des documents réguliers et des justifications régulières pour bénéficier du remboursement des prestations par la sécurité sociale. Elle souligne que les irrégularités formelles peuvent justifier un refus de prise en charge.
Textes visés : Articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-45 du code de la sécurité sociale et l'arrêté interministériel du 9 septembre 1998 fixant le modèle d'ordonnance relative aux prescriptions destinées aux assurés reconnus atteints d'une affection exonérante.
Articles L. 161-33, R. 161-40, R. 161-45 du code de la sécurité sociale et l'arrêté interministériel du 9 septembre 1998 fixant le modèle d'ordonnance relative aux prescriptions destinées aux assurés reconnus atteints d'une affection exonérante.