Accroche : Cet arrêt de la Cour de cassation, rendu le 8 octobre 2015, concerne le refus de prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Var d'actes dispensés par un chirurgien-dentiste. La question posée à la Cour de cassation est de savoir si le non-respect du délai d'envoi des feuilles de soins prévu par l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale entraîne automatiquement le refus de paiement des actes facturés. La Cour de cassation a statué que le non-respect de ce délai n'entraîne pas de sanction et que la caisse ne peut refuser le remboursement des actes dispensés que si elle peut prouver une fraude.
Faits : La CPAM du Var a refusé la prise en charge d'actes dispensés par un chirurgien-dentiste au motif que les feuilles de soins afférentes à ces actes ont été transmises en retard, sans respecter le délai de huit jours prévu par l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale. Le chirurgien-dentiste a saisi une juridiction de sécurité sociale d'une demande de provision en référé, puis d'un recours au fond.
Procédure : Le chirurgien-dentiste a engagé une action en référé devant le tribunal des affaires de sécurité sociale afin de faire reconnaître sa créance. L'ordonnance de référé a été rendue le 22 octobre 2010 et confirmée par arrêt de la cour d'appel le 10 mai 2011. Par la suite, le chirurgien-dentiste a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'une demande au fond.
Question de droit : La question posée à la Cour de cassation est de savoir si le non-respect du délai d'envoi des feuilles de soins prévu par l'article R. 161-47 du code de la sécurité sociale entraîne automatiquement le refus de paiement des actes facturés.
Décision de la Cour de cassation : La Cour de cassation a rejeté le pourvoi de la CPAM du Var. Elle a statué que le non-respect du délai d'envoi des feuilles de soins n'entraîne pas de sanction et que la caisse ne peut refuser le remboursement des actes dispensés que si elle peut prouver une fraude. En l'espèce, la CPAM n'a pas invoqué la fraude et n'a pas effectué de vérifications permettant de mettre en évidence une fraude commise par le chirurgien-dentiste.
Portée : Cette décision de la Cour de cassation confirme que le non-respect du délai d'envoi des feuilles de soins ne peut pas automatiquement entraîner le refus de paiement des actes facturés. La caisse doit pouvoir prouver une fraude pour refuser le remboursement. Cette décision met en avant la nécessité pour la caisse de réaliser des vérifications et de fournir des éléments précis avant de refuser le remboursement des actes dispensés.
Textes visés : Article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, article L. 114-13 du code de la sécurité sociale, article L. 114-9 du code de la sécurité sociale, article R. 114-10 du code de la sécurité sociale, article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, arrêté du 17 juillet 1984 afférent aux feuilles de soins et de traitements bucco-dentaires, circulaire de la CNAMTS du 27 août 1984.
Article R. 161-47 du code de la sécurité sociale, article L. 114-13 du code de la sécurité sociale, article L. 114-9 du code de la sécurité sociale, article R. 114-10 du code de la sécurité sociale, article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, arrêté du 17 juillet 1984 afférent aux feuilles de soins et de traitements bucco-dentaires, circulaire de la CNAMTS du 27 août 1984.