La Cour de cassation, dans un arrêt du 18 mars 2021, a cassé partiellement un jugement rendu par le tribunal de grande instance de Bobigny. L'arrêt porte sur la question de la prise en charge par une caisse primaire d'assurance maladie d'une facture relative à des médicaments d'exception délivrés par un pharmacien d'officine.
La caisse primaire d'assurance maladie avait refusé de prendre en charge la facture d'un pharmacien d'officine concernant la délivrance de médicaments d'exception. Le pharmacien a alors saisi une juridiction de sécurité sociale.
Le tribunal de grande instance de Bobigny a condamné la caisse primaire d'assurance maladie à prendre en charge la facture du pharmacien. La caisse a formé un pourvoi en cassation.
La question posée à la Cour de cassation était de savoir si la caisse primaire d'assurance maladie pouvait être tenue de prendre en charge des médicaments prescrits au moyen d'un faux document.
La Cour de cassation a cassé le jugement du tribunal de grande instance de Bobigny. Elle a considéré que la caisse primaire d'assurance maladie ne pouvait être tenue au remboursement de médicaments prescrits au moyen d'un faux document. La Cour a relevé que l'ordonnance remise au pharmacien était un faux qui aurait pu être détecté par la consultation d'un applicatif informatique donnant accès au signalement des ordonnances falsifiées. De plus, le pharmacien avait délivré le médicament en pratiquant le tiers payant sur la base d'une simple attestation de soins et non d'une carte Vitale, ce qui démontrait que la vérification de la prescription médicale n'était pas imprévisible.
Portée : La décision de la Cour de cassation rappelle que, sauf cas de force majeure, la non-présentation de pièces justificatives, la présentation de faux documents ou de fausses informations entraînent la suspension du versement de la prestation. En l'espèce, la Cour a considéré que la caisse primaire d'assurance maladie ne pouvait être tenue de prendre en charge la facture du pharmacien, car l'ordonnance était un faux qui aurait pu être détecté et la vérification de la prescription médicale n'était pas imprévisible.
Textes visés : Article L. 161-1-4 du code de la sécurité sociale.
: Soc, 10 janvier 1973, pourvoi n° 71-14.156, Bull. 1973, V, n° 14 (cassation) ; Soc, 9 mars 2000, pourvoi n° 98-19.209.