Accroche : Cet arrêt de la Cour de cassation, rendu le 17 septembre 2015, concerne la facturation de forfaits de groupe homogène de séjour (GHS) pour des patients pris en charge en court séjour pédiatrique par un centre hospitalier universitaire.
Faits : Le centre hospitalier universitaire de Bordeaux a fait l'objet d'un contrôle de son activité, à la suite duquel la caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde lui a notifié un indu correspondant à des anomalies relevées dans la facturation de prestations réalisées entre janvier et décembre 2007. Le centre hospitalier a saisi une juridiction de sécurité sociale.
Procédure : La caisse primaire d'assurance maladie de la Gironde a formé un pourvoi en cassation contre l'arrêt de la cour d'appel de Bordeaux qui a annulé l'indu.
Question de droit : La question posée à la cour de cassation est de savoir si l'administration d'un médicament classé en réserve hospitalière impose une hospitalisation et la facturation d'un GHS, quelle que soit la situation du patient.
Décision de la cour de cassation : La cour de cassation casse et annule l'arrêt de la cour d'appel de Bordeaux. Elle estime que la cour d'appel n'a pas recherché si l'état de santé des patients nécessitait la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques, ce qui est une condition cumulatives pour la facturation d'un GHS.
Portée : La cour de cassation rappelle que la facturation d'un GHS dans le cadre d'une hospitalisation de courte durée nécessite la réunion de trois conditions cumulatives : un état de santé instable ou un diagnostic incertain, une surveillance médicale et un environnement paramédical nécessaires uniquement dans le cadre d'une hospitalisation, et la nécessité de réaliser des examens complémentaires ou des actes thérapeutiques. La cour de cassation précise que la cour d'appel aurait dû vérifier si ces conditions étaient remplies pour chaque patient concerné avant de décider de l'annulation de l'indu.
Textes visés : Article 5, I, 3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et article 6, I, 3° de l'arrêté du 27 février 2007 relatifs à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en l'application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.
Article 5, I, 3° de l'arrêté du 5 mars 2006 et article 6, I, 3° de l'arrêté du 27 février 2007 relatifs à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en l'application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.