La Cour de cassation, dans un arrêt du 22 octobre 2020, a statué sur la prise en charge d'un médicament d'exception par l'assurance maladie.
La caisse primaire d'assurance maladie des Yvelines a refusé de prendre en charge le coût d'un médicament d'exception délivré par une pharmacie. La pharmacie a alors saisi une juridiction de sécurité sociale.
Après avis donné aux parties, la Cour de cassation a statué sur le pourvoi formé contre le jugement rendu en dernier ressort par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris.
La question posée à la Cour de cassation était de savoir si la caisse était tenue de prendre en charge les frais pharmaceutiques litigieux, malgré le fait que le médicament avait été délivré sur présentation d'une ordonnance falsifiée.
Décision de la cour de cassation : La Cour de cassation a cassé le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris. Elle a jugé que la caisse n'était pas tenue de prendre en charge les frais pharmaceutiques litigieux, car le médicament avait été délivré sur présentation d'une ordonnance falsifiée.
Portée : La Cour de cassation a rappelé que les médicaments d'exception ne peuvent être pris en charge que si leur prescription est rédigée sur une ordonnance spécifique, conforme à un modèle fixé par arrêté ministériel. Dans cette affaire, le non-respect de ces règles de prescription a justifié le refus de prise en charge par la caisse.
Textes visés : Articles L. 162-17, R. 161-40, R. 163-2 du code de la sécurité sociale ; article 1er de l'arrêté du 26 juin 2006 pris pour l'application des articles R. 163-2 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale, le premier dans sa rédaction issue de l'ordonnance n° 2016-1729 du 15 décembre 2016.